Family Advisory Committee Application Form

WCM Family Advisory Committee Application Form / Comité Consultivo de Familias Application / Solicitud

Please provide the following contact information./Si no completa todos los espacìos requeridos, la forma le dirá que espacìos debe llenar.

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del niño/a:*

Child's Age/Edad
del niño/a:*

Child's Condition/Condición
del niño/a:*

Do you need any special accommodations to attend the meetings?/¿Necesita alguna acomodación especial para asistir a las reuniones?

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Please use the space below to let us know why you are interested in joining the Family Advisory Committee. / Por favor use el espacio abajo para decirnos porque está interesado (a) en ser miembro (a) Comité Consultivo de Familias:

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Yes, I would like to become a Family Advisory Committee member and will attend the meetings and participate in subcommittees as needed. / Sí, yo quiero ser miembro activo del Comité Consultivo de Familias y voy a asistir a las juntas y participar en subcomités cuando sea necesario.
I would like to be a member of the Family Advisory Committee. I live in Santa Cruz County / Yo quiero ser miembro del Comité Consultivo de Familias. Vivo en el condado de Santa Cruz.
I would like to be a member of the Family Advisory Committee. I live in Monterey County / Yo quiero ser miembro del Comité Consultivo de Familias. Vivo en el condado de Monterey.
I would like to be a member of the Family Advisory Committee. I live in Merced County / Yo quiero ser miembro del Comité Consultivo de Familias. Vivo en el condado de Merced.

Signature/Firma

By checking this box and entering my name above, I am electronically signing this application./ Al marcar esta casilla y escribir mi nombre arriba, firmo electrónicamente esta solicitud.