CCAH - IHSS

Resúmen de Servicios Cubiertos por IHSS

Año de beneficio 1 de julio - 30 de junio

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• Se deben obtener servicios de un proveedor participante del plan

• Lea la Evidencia de Cobertura para Beneficios Específicos

• Los beneficios están sujetos a el Manejo de Utilización de la Alianza

Siga los enlaces si desea información acerca de su seguro médico y cobertura:

Beneficios de la Educación de Salud

Guía de Proveedores

Manual para Miembros

Donde solicitar cobertura de beneficios

Reglas de privacidad

DESCRIPCION DE LA CATEGORIA	CO-PAGO DEL MIEMBRO Y LIMITACIONES
SERVICIOS DE HOSPITAL
Cuarto y Servicios para pacientes hospitalizados Terapia física, ocupacional y del habla para pacientes hospitalizados Sala de Emergencia (cubre visitas dentro y fuera del área de servicio del plan y con proveedores no participantes) Servicios de Enfermería (limitados a 100 días por año de beneficio)	Ningún co-pago Ningún co-pago Co-pago de $25 (se perdona si se le admite directamente al hospital) Ningún co-pago
SERVICIOS PROFESIONALES
SERVICIOS DEL DOCTOR Consultas de Oficina Servicios del doctor en el hospital Cirugia para pacientes no hospitalizados Vacunas Exámenes físicos regulares	$5 por visita Ningún co-pago Ningún co-pago Ningún co-pago Ningún co-pago
EMBARAZO Y CUIDADO DE MATERNIDAD Cuidado prenatal (consultas de oficina) Parto normal, por cesárea, complicaciones del embarazo, y servicios médicos	Ningún co-pago Ningún co-pago
OTROS SERVICIOS DE CUIDADO PARA LA SALUD
ACUPUNTURA (máximo de 20 visitas, require autorización)	$10 por visita, limitado a un máximo de 20 visitas por año de beneficio sin autorización
SERVICIOS DE AMBULANCIA	Ningún co-pago
SANGRE Y PRODUCTOS SANGUINEOS (incluye colección y almacenamiento de sangre propia	Ningún co-pago
QUIROPRACTICO (máximo de 20 visitas, require autorización)	$10 por visita, limitado a un máximo de 20 visitas por año de beneficio sin autorización
SERVICIOS DIAGNOSTICOS DE RADIOGRAFIA Y LABORATORIO	Ningún co-pago
EQUIPO MEDICO DURABLE (incluye ortóticos y prótesis originales y de reemplazo)	Ningún co-pago
SERVICIOS DE PLANIFICACION FAMILIAR Servicios Médicos, Profesionales y de Consejería Medicamentos y Equipo aprobados por la Administración de Alimentos y Fármacos (FDA, por sus siglas en inglés)	Ningún co-pago $5 por receta para genérica, $15 receta de marca (artículos disponibles sin receta no están cubiertos)
APARATO AUDITIVO Exámen de oído e instrumento para aparato auditivo.	Ningún co-pago Ningún co-pago
CUIDADO DE SALUD EN EL HOGAR	Ningún co-pago
HOSPICIO (para enfermedades terminales)	Ningún co-pago
SALUD MENTAL Paciente hospitalizado (30 días / año de beneficio) Paciente no hospitalizado (20 visitas / año de beneficio) Los límites no aplican a servicios para enfermedades mentales graves o para trastornos emocionales graves	Ningún co-pago $10 por visita Por medio de Managed Health Network al 1-800-327-0449
TERAPIA FISICA, OCUPACIONAL Y DEL HABLA En la oficina o por medio de cuidado de salud en el hogar	$10 por visita
MEDICINAS CON RECETA MEDICA Suministro de 30 días Suministro de 90 días para medicinas de mantenimiento.	$5 por receta para genérica, $15 receta de marca $5 por receta para genérica, $15 receta de marca
ABUSO DE SUSTANCIAS Paciente Hospitalizado (30 días / año de beneficio) Paciente no hospitalizado (20 visitas por año de beneficio)	Ningún co-pago $10 por visita Por medio de Managed Health Network al 1-800-327-0449
CUIDADO URGENTE	$10 por visita. Su PCP debe proveerlo o hacer los arreglos

No hay deducibles o límites máximos de por vida bajo este plan. Máximo de co-pagos de $3,000 por año de beneficio.