Resúmen de Servicios Cubiertos por
Healthy Kids
Año de beneficio 1 de julio - 30 de junio
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| Condado de Santa Cruz | Condado de Merced |
|---|---|
Siga los enlaces si desea información acerca de su seguro médico y cobertura:
Beneficios de la Educación
de Salud
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Siga los enlaces si desea información acerca de su seguro médico y cobertura:
Beneficios de la Educación
de Salud
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• Se deben obtener servicios de un proveedor
participante del plan
• Lea la Evidencia de Cobertura para Beneficios Específicos
• Los beneficios están sujetos a el Manejo de Utilización de la Alianza
| DESCRIPCION DE LA CATEGORIA | CO-PAGO DEL MIEMBRO Y LIMITACIONES |
| SERVICIOS DE HOSPITAL |
|
Cuarto y Servicios para pacientes hospitalizados |
Ningún co-pago Co-pago de $5 (se perdona si se le admite directamente al hospital) Ningún co-pago |
SERVICIOS PROFESIONALES |
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SERVICIOS DEL DOCTOR |
$5 co-pago |
| EMBARAZO Y CUIDADO DE MATERNIDAD
Cuidado prenatal (consultas de oficina) Parto normal delivery, por cesárea, complicaciones del embarazo, y servicios médicos |
Ningún co-pago Ningún co-pago |
OTROS SERVICIOS DE CUIDADO PARA LA SALUD |
|
ACUPUNTURA |
$5 por visita, limitado a 20 visitas por año de beneficio con autorización |
| SERVICIOS DE AMBULANCIA | Ningún co-pago |
SANGRE Y PRODUCTOS SANGUINEOS (incluye colección y almacenamiento de sangre propia |
Ningún co-pago |
QUIROPRACTICO |
$5 por visita, limitado a 20 visitas por año de beneficio con autorización |
| CUIDADO DENTAL | Cubierto por Delta Dental, 1-877-580-1042. Para una lista completa de servicios cubiertos y co-pagos, por favor vea la Evidencia de Cobertura. |
| SERVICIOS DIAGNOSTICOS DE RADIOGRAFIA Y LABORATORIO | Ningún co-pago |
EQUIPO MEDICO DURABLE |
Ningún co-pago |
| SERVICIOS DE PLANIFICACION
FAMILIAR
Servicios Médicos, Profesionales y de Consejería Medicamentos y Equipo aprobados por la Administración de Alimentos y Fármacos (FDA, por sus siglas en inglés) y recetados por su doctor |
Ningún co-pago Ningún co-pago (artículos disponibles sin receta no están cubiertos, como por ejemplo: condones, jaleas y espumas) |
APARATO AUDITIVO Exámen de oído e instrumento para aparato auditivo. |
Ningún co-pago |
| CUIDADO DE SALUD EN EL HOGAR | Ningún co-pago |
HOSPICIO |
Ningún co-pago |
SALUD MENTAL |
Ningún co-pago Miembros deben obtener servicios por medio de OptumHealth al 1-800-808-5796 |
TERAPIA FISICA, OCUPACIONAL
Y DEL HABLA |
$5 por visita |
| MEDICINAS CON RECETA
MEDICA
Suministro de 30 días |
$5 por receta |
ABUSO DE SUSTANCIAS |
Ningún co-pago $5 por visita Miembros deben obtener servicios por medio de OptumHealth al 1-800-808-5796 |
| CUIDADO URGENTE | $5 por visita. Su PCP debe proveerlo o hacer los arreglos |
CUIDADO DE LA VISIÓN |
$5 por exámen cada 12 meses Cubierto por Vision Services Plan (1-800-877-7195) |
No hay deducibles o límites máximos de por vida bajo este plan. Máximo de co-pagos de $250 por año de beneficio.