• Se deben obtener servicios de un proveedor participante del plan

• Lea la Evidencia de Cobertura para Beneficios Específicos

Siga los enlaces si desea información acerca de su seguro médico y cobertura:

Beneficios de la Educación de Salud

Guía de Proveedores

Manual para Miembros

Donde solicitar cobertura de beneficios

Reglas de privacidad

CO-PAGO DEL MIEMBRO Y LIMITACIONES

Cuarto y Servicios para pacientes hospitalizados

Terapia física, ocupacional y del habla para pacientes hospitalizados

Sala de Emergencia (cubre visitas dentro y fuera del área de servicio del plan y con proveedores no participantes)
Servicios de Enfermería (limitados a 100 días por año de beneficio)

Ningún co-pago


Ningún co-pago

Co-pago de $5 o $10 (se perdona si se le admite al hospital)

Ningún co-pago

SERVICIOS PROFESIONALES

SERVICIOS DEL DOCTOR
Consultas de Oficina
Servicios del doctor en el hospital
Cirugia para pacientes no hospitalizados
Vacunas
Exámenes físicos regulares

$5 o $10 por visita
Ningún co-pago
Ningún co-pago
Ningún co-pago
Ningún co-pago

Cuidado prenatal (consultas de oficina)
Parto normal, por cesárea, complicaciones del embarazo, y servicios médicos

Ningún co-pago
Ningún co-pago

OTROS SERVICIOS DE CUIDADO PARA LA SALUD 

ACUPUNTURA (20 visitas por año de beneficio)

$5 o $10 por visita, limitado a un máximo de 20 visitas por año de beneficio

Ningún co-pago

SANGRE Y  PRODUCTOS SANGUINEOS (incluye colección y almacenamiento de sangre propia

Ningún co-pago

QUIROPRACTICO (20 visitas por año de beneficio)

$5 o $10 por visita, limitado a un máximo de 20 visitas por año de beneficio

Ningún co-pago

EQUIPO MEDICO DURABLE (incluye ortóticos y prótesis originales y de reemplazo)

Ningún co-pago

Servicios Médicos, Profesionales y de Consejería
Medicamentos y Equipo aprobados por la Administración de Alimentos y Fármacos (FDA, por sus siglas en inglés)

sNingún co-pago

Ningún co-pago (artículos disponibles sin receta no están cubiertos, como por ejemplo:  condones, jaleas y espumas)

APARATO AUDITIVO

Exámen de oído e instrumento para aparato auditivo.

Ningún co-pago
Ningún co-pago

Ningún co-pago

HOSPICIO (para enfermedades terminales)

Ningún co-pago

SALUD MENTAL
Paciente hospitalizado (30 días / año de beneficio)

Paciente no hospitalizado (20 visitas / año de beneficio)
Los límites no aplican a servicios para enfermedades mentales graves o para trastornos emocionales graves

Ningún co-pago
$5 o $10 por visita

Miembros deben obtener servicios por medio de United Behavioral Health (UBH) al 1-800-808-5796
o visite su sitio web al www.liveandworkwell.com

TERAPIA FISICA, OCUPACIONAL Y DEL HABLA
En la oficina o por medio de cuidado de salud en el hogar

$5 o $10 por visita

Suministro de 30 días
Suministro de 90 días para medicinas de mantenimiento.

$5 o $10 por receta
$5 o $10 por receta

ABUSO DE SUSTANCIAS
Paciente Hospitalizado

Paciente no hospitalizado (20 visitas por año de beneficio)

Ningún co-pago

$5 o $10 por visita
Miembros deben obtener servicios por medio de United Behavioral
Health (UBH) al 1-800-808-5796
o visite su sitio web al www.liveandworkwell.com