Definiciones
Area de servicio
La zona geográfica en la que presta servicios el seguro médico. El área de servicio de la Alianza cubre los condados de Santa Cruz y Monterey.
Asignación automática
Cuando se le asigna un PCP porque usted no eligió uno dentro del primer mes de afiliación.
Atención de emergencia
Cuando usted piensa que podría morir o sufrir graves daños al organismo si no recibe atención médica de inmediato. Está cubierto para servicios de emergencia tanto dentro como fuera del área de servicio de la Alianza.
Atención de urgencia
Servicios que usted recibe que no son una emergencia, pero cuando usted piensa que necesita atención médica rápidamente para evitar una lesión o enfermedad grave.
Autorización previa
Existen algunos servicios, medicamento y equipo médico que tienen que ser aprobados por la Alianza antes de que usted los reciba. A esto se le llama autorización previa. Significa obtener la autorización del seguro por adelantado. Su proveedor y la Alianza tienen que estar de acuerdo que los servicios que usted va a recibir son médicamente necesarios. Muchos de los beneficios se pagan sólo si tienen autorización previa. Si no obtiene dicha autorización, nosotros no pagaremos por el servicio.
Beneficios o servicios cubiertos
Son los servicios médicos para los que usted está cubierto bajo la Alianza.
Beneficios para la salud mental
Servicios que se prestan para el diagnóstico y tratamiento de enfermedades mentales o un trastorno emocional. Los servicios pueden incluir consejería, terapia y medicamentos. Estos servicios los prestan los departamentos de Salud Mental de los Condados de Santa Cruz y Monterey.
Central Coast Alliance for Health (la Alianza)
Central Coast Alliance for Health es su seguro médico de Medi-Cal.
Clínica
Un lugar donde médicos, enfermeras y demás proveedores de atención médica trabajan como equipo para prestar atención médica.
Equipo médico durable
El equipo médico que se utiliza en el hogar debido a una enfermedad o lesión, tal como una silla de ruedas o un andador.
Formulario para autorización de referencias (siglas en inglés, RAF)
El formulario que su PCP llena si le está enviando a otro médico, o a que le hagan ciertos análisis o pruebas.
Guía de proveedores
Lista de los proveedores de atención médica a quienes usted puede ver como miembro a Central Coast Alliance for Health.
Medi-Cal
Programa federal y estatal que paga por servicios médicos si usted es de escasos recursos o está discapacitado. La Alianza es el seguro médico para las personas que tienen Medi-Cal y viven en los condados de Monterey y Santa Cruz.
Médicamente necesario
Servicios que son seguros y eficaces. También deben ser utilizados de la manera en que los utilizarían otros proveedores de esta zona para tratar una enfermedad, lesión o condición médica. Usted no está cubierto para servicios que son sólo para la conveniencia del miembro o del médico.
Medicare
El seguro que proporciona la Administración del Seguro Social para las personas de 65 de edad o más. También se puede conseguir Medicare si se ha estado discapacitado durante más de dos años y estaba empleado.
Miembro administrativo
A algunos de los miembros a la Alianza no se les asignará un médico ni clínica específica. Estos miembros se llaman miembros administrativos y pueden ser vistos por cualquier proveedor de Medi-Cal que esté dispuesto a hacerlo. Sírvase consultar la página 22 donde encontrará más información sobre por qué alguien podría ser un miembro administrativo.
Parte de costo (siglas en inglés, SOC)
Esta es la cantidad que algunos miembros tienen que pagar cada mes a los proveedores por la atención médica que reciban. La cantidad depende de los ingresos del miembro. Su trabajador/a de elegibilidad para Medi-Cal del Departamento de Servicios Sociales tomará esa decisión. Cuando un miembro satisface su participación en el costo, pasa a ser elegible para el seguro médico y se le considera miembro administrativo.
Programa Healthy Families
Un seguro médico, dental y para la vista a bajo costo para niños hasta la edad de 19 años que no califican para recibir Medi-Cal gratuito. Los recursos de la familia deben estar por debajo de una cantidad determinada.
Proveedor participante
Un médico, clínica, farmacia u otro proveedor médico quien tiene un contrato con la Alianza. En la mayoría de los casos, la Alianza sólo pagará por los servicios que se reciban de un proveedor participante. Consulte su Guía de proveedores o llame a Servicios al Miembro para ver si su proveedor es un proveedor participante.
Proveedor de Cuidado Primario (siglas en inglés, PCP)
El médico o clínica que administra toda su atención médica. La mayoría de los miembros a la Alianza están asignados a un PCP. Esté es el médico que usted debe llamar o ver primero cuando necesite atención médica. Consulte la Guía de proveedores donde encontrará una lista de los Proveedores de Cuidado Primario.
Queja
Una queja es cuando usted no está contento con los servicios que recibe de su proveedor o del seguro médico. El sistema de agravios es el trámite que la Alianza utiliza para manejar sus quejas.Referencia
Cuando su PCP lo envía a otro proveedor para que éste le dé servicios, o lo envíe a que le hagan ciertos análisis o pruebas. Los miembros administrativos no necesitan referencias.
Representante de servicios al miembro
Una persona que trabaja en la Alianza para ayudar a los miembros que tienen preguntas sobre el seguro médico. Los representantes ayudan a los miembros a resolver problemas con la cobertura del seguro médico.
Seguro Médico Healthy Kids
Un seguro médico, dental y para la vista de bajo costo para los niños, hasta 19 años de edad, del condado de Santa Cruz de que no califican para recibir Medi-Cal gratuito ni el Programa Healthy Families. Los ingresos de la familia deben estar por debájo de una cierta cantidad.
Servicios para Niños de California (siglas en inglés, CCS)
Si su niño tiene una enfermedad crónica o que pone en peligro su vida, es posible que sea elegible para el programa de Servicios para Niños de California (CCS). Este es un programa estatal para los niños y sólo paga para casos de enfermedades crónicas. La Alianza seguirá pagando por la atención médica que no está relacionada con la condición de su niño que está cubierta por CCS.
Servicios sensitivos
Servicios confidenciales que se incluyen son: pruebas del embarazo, pruebas del VIH/SIDA, abortos, pruebas y tratamiento para enfermedades transmitidas sexualmente y servicios para casos de asalto sexual.
Solicitud de autorización para el tratamiento (siglas en inglés, TAR)
Esta es la forma que se utiliza si el servicio, medicamento o equipo tiene que ser aprobado por la Alianza. El proveedor que le dé el servicio, medicamento o equipo llenará la forma y lo enviará a la Alianza. La forma se llama Solicitud de Autorización para el Tratamiento, en inglés se utilizan las siglas TAR. Su proveedor debe saber cuando es necesario llenar una TAR. Algunos servicios que requieren esta forma son estadías en el hospital que no son para casos de emergencia, atención en un hospicio, terapia física, ocupacional y del habla, determinadas pruebas tales como las Imágenes de Resonancia Magnética (siglas en inglés, MRI), algunos medicamentos (medicamentos de marca y medicinas que no están en la lista de fármacos aprobados por la Alianza).
Tarjeta de identificación de beneficios (siglas en inglés, BIC)
Esta es la tarjeta de plástico azul y blanco de Medi-Cal que le envía el estado. Los proveedores utilizan esta tarjeta para comprobar si usted es elegible para Medi-Cal. Debe guardar siempre esta tarjeta aunque pierda Medi-Cal temporalmente.
Tarjeta de identificación de la Alianza
Es la tarjeta que le envió el seguro médico. Lleve siempre ésta tarjeta con usted muéstrela junto con la tarjeta BIC cada vez que reciba atención médica. Su tarjeta de identificación llevará el nombre, dirección y teléfono de su PCP.
Trabajador/a de eligibilidad para Medi-Cal
La persona dentro de la oficina de Servicios Sociales de condado que decide si usted califica para Medi-Cal o no. Esta persona examinará sus ingresos y el tamaño de su familia.